交通事故の診療費算定基準

第0 目次

第1   総論
第2の1 健康保険の診療費算定基準
第2の2 交通事故の治療でも健康保険を利用できること
第2の3 医療現場から指摘されている健康保険の使用に係る問題
第2の4 交通事故診療における健康保険の使用率
第3   労災保険の診療費算定基準
第4の1 自賠責保険診療費算定基準
第4の2 自賠責保険診療費算定基準に関する経緯
第5   純粋な自由診療の診療費算定基準

第1 総論

1 交通事故の診療費算定基準としては,以下の4つの基準があります。
① 健康保険の診療費算定基準
② 労災保険の診療費算定基準
③ 自賠責保険の診療費算定基準
④ 純粋な自由診療の診療費算定基準

2 診療報酬の単価についておおざっぱに比較すると,健康保険の基準を1とした場合,労災保険の基準が1.2ぐらいであり,自賠責保険の基準が1.44ぐらいであり,純粋な自由診療の基準が通常,2.0ぐらいです。

3 交通事故において加害者側の任意保険会社が医療費の立替払いをする場合,自賠責保険の診療費算定基準又は純粋な自由診療の診療費算定基準が適用されることとなります。

第2の1 健康保険の診療費算定基準

1(1) 公的医療保険制度における医療サービスでは,診療報酬と呼ばれる公定価格の制度が導入されています。
   そして,診療報酬の価格は,細分化された医療行為ごとの点数に,1点10円をかけることで計算されます。
(2) 公的医療保険としては,国民健康保険,健康保険等があります。

2(1) 細分化された医療行為ごとの点数を定める診療報酬点数表には,以下の4種類があります。
① 医科診療報酬点数表
② 歯科診療報酬点数表
③ 調剤報酬点数表
④ 診断群分類点数表
(2)  一般の病院の場合,出来高払いで診療報酬を計算していますから,医科診療報酬点数表及び歯科診療報酬点数表を使っています。
   また,保険薬局の場合,調剤報酬点数表を使っています。

3 患者としては,医療費の内容が分かる領収書及び医療費明細書(無償で交付してもらえることにつき保険医療機関及び保険医療養担当規則5条の2)を見れば,どのような医療行為について,どれだけの点数が付いているか(=どれだけのお金がかかったか)が分かります。

4(1) レセプトとは,医科及び歯科の診療報酬明細書,薬局の調剤報酬明細書等のことです。
(2) 保険医療機関は,被保険者ごとに月単位でレセプトを作成し,国民健康保険及び後期高齢者医療保険制度の被保険者については都道府県ごとに設置されている国民健康保険団体連合会に,社会保険の被保険者の場合,社会保険診療報酬支払基金にレセプトを提出します。
   そして,それぞれの機関での審査を経由して最終的に保険者にレセプトが送付された上で,保険者から自己負担部分を除いた診療報酬が保険医療機関に支払われます。 
(3) 保険診療の請求の注意点については,北海道医師会の北海道医報1160号(平成27年5月1日発行)の「保険診療の基礎の基礎」が分かりやすいです。

第2の2 交通事故の治療でも健康保険を利用できること

1 健康保険の適用範囲の傷病であれば,保険医療機関である病院は,患者から被保険者証の提出とともに公的医療保険による診療を求められた場合,それが交通事故によるものであることを理由として,健康保険による診療を拒否することができません「犯罪被害や自動車事故等による傷病の保険給付の取扱いについて」(平成23年8月9日付の厚生労働省保険局保険課長等の通知)等参照)。
2 健康保険による診療の場合,通常の診療の場合と同様に,窓口で毎回,3割の自己負担金を支払う必要があります(保険医療機関及び保険医療養担当規則5条1項参照)。
   その後,自己負担金の分を別途,任意保険会社に対して請求する必要がありますから,一括払と比べると,被害者側の手続は面倒になります。

3(1) 交通事故に起因する疾病等で健康保険を利用した場合,最終的には自賠責保険会社及び任意保険会社が医療費を負担することになります。
   その関係で,医療機関で診察を受ける際,交通事故に起因する疾病等に基づく場合,「第三者行為傷病届」を病院の窓口で提出する必要があります(国民健康保険法施行規則32条の6,健康保険法施行規則65条参照)。 
(2) 医療機関は,健康保険のレセプトの「特記事項」欄に「第三」と記載して請求します。

4 自賠責保険診療報酬明細書のJ901(入院)及びJ902(入院外)の場合,社会保険への請求額を記載する欄があります。 

5 病院は,純粋な自由診療の場合と比べて受領できる治療費が半分ぐらいになりますから,交通事故の治療において健康保険を使うことに消極的です。実際,一般社団法人日本臨床整形外科学会(JCOA)は,平成12年9月,「交通事故のけが 健保が使えます」と題する朝日新聞の記事に対して送った抗議文には,以下の記載があります。
 
   加入者が自分で保険料を支払い、公的資金(税金)の補填援助も受けている健康保険での診療は、自分が蒙った疾病や傷害治療に対する“相互扶助精神の保険”であり、第三者行為である災害医療にはふさわしくないものです。従って、事業所での労働災害には労災保険が、加害者のある交通事故には自賠責保険が設定されているのです。
しかし、交通事故で被害者の過失が100%、或いはそれに近い場合や加害者が不詳だったり、支払い能力がない場合には、被害者救済のため、厚生省は健康保険を使用してもよいと認めました。ただし、健保使用の場合、保険者に申し出て健保使用承諾をとって診療を受け、その診療費は保険者が求償することになっています。
   この厚生省の“恩情ある健保使用見解”を逆手にとって「交通事故に健保が使えます」と推奨することは、三者協議会の紳士協定にも違反する暴挙そのものであります。健保を使っても被害者が治療費を支払うのでないから、被害者の損にも得にもなりません。損保会社が儲け、得をするだけです。そのことが全く触れられていません。国民共通の財産(国民から強制的に納めさせた健康保険料と国民の税金からの補填)というべき公的医療保険から、損保会社の利益のために資金を持ち出すのは如何なものでしょうか。
自賠責保険診療報酬明細書1/2(入院)(J901)
自賠責保険診療報酬明細書2/2(入院)(J901)
自賠責保険診療報酬明細書1/2(入院外)(J902)
自賠責保険診療報酬明細書2/2(入院外)(J902)

第2の3 医療現場から指摘されている健康保険の使用に係る問題

日本医師会プレスリリース・バックナンバーに掲載されている,日本医師会労災・自賠責委員会の平成24年2月の答申・18頁ないし20頁(PDF26頁ないし28頁)には,以下の記載があります。

3.医療現場から指摘されている健康保険の使用に係る問題
 
前述したような要因により、交通事故診療において安易に健康保険を使用する事例が多発した結果、具体的にどのような問題が発生しているのか、①医療提供に係る問題、②診療費の請求・支払い及び事務負担等に係る問題、③健康保険財政に係る問題に分け整理を図るとともに、今後の方向性を検討した。
(1)医療提供に係る問題
   交通事故診療を担う医療の現場では、不幸にも事故の被害に遭ってしまった患者に対して、できる限り早期に、かつ、事故に遭う前と変わらない状態で社会復帰させることが求められている。そのため、医療機関に搬送直後から患者の全身状態を素早く確認するとともに、あらゆる可能性を考慮しながら、早期に集中的な治療を行う必要があるのである。
   こうした患者の治療に対し、法律、療担規則などの縛りの多い、いわゆる制限診療につながる現行の健康保険を適用するということは、結果的に十分な治療を提供できず、被害者の不利益につながる可能性があるという問題がある。
(2)診療費の請求・支払い及び事務負担等に係る問題
   被害者が健康保険を使用した場合、当然、医療機関は、健康保険法、船員保険法、国民健康保険法及び高齢者の医療の確保に関する法律(以下、「医療保険各法」という。)の各規程に従う必要があり、逆に言えば、医療保険各法に規定されていないことを被害者や損害保険会社に求められたとしても、それに応じる義務はないとも言える。
   しかし、それを理解した上で健康保険を使用する被害者は少ない。例えば、健保法第74条に規定されている窓口一部負担金については、受診の都度、療養の給付を受けた者(被害者本人)が医療機関等に支払うことになっているが、被害者が支払いを拒否し損保会社に請求するよう求める場合や、損保会社に請求したとしても、1か月分を月末に一括して支払うなどの規程に反した条件を提示されるなど、対応に苦慮することが多い。その他、被害者から、損保会社に言われるがまま自動車事故特有の書類作成等を要請されるケースも多く、それにやむを得ず対応する医師、医療機関スタッフの事務負担が膨大になっているという問題もある。
(3)健康保険財政に係る問題
   健保法第57条に規定されているとおり、給付事由が第三者の行為によって生じたものについて保険給付を行った場合には、医療保険の保険者(以下、「医療保険者」という。)は損害賠償請求権を代位取得することとなり、加害者又は加害者が加入する自賠責保険の保険者に求償することになっている。
   即ち、一時的に健康保険を経由することにはなるが、最終的に交通事故診療に係る診療費は自賠責保険から給付され、健康保険の財源が使われることはないはずである。
   前期委員会では、国保、社保、労災保険について、求償状況に関するアンケート調査を行い、その結果、正確な求償状況の把握までは至らなかったが、様々な原因により、医療保険者が適切に求償できていない事例があることが浮き彫りとなった。
   これは、健康保険の医療費の中に他保険等から給付されるべき医療費が含まれていることに他ならず、健康保険財政の悪化(赤字)が叫ばれて久しい中、医療保険財源の適正使用という観点から問題があり、また、求償事務に係る医療保険者の負担の増大という問題も含むものである。

第2の4 交通事故診療における健康保険の使用率

日本医師会プレスリリース・バックナンバーに掲載されている,日本医師会労災・自賠責委員会の平成24年2月の答申の答申・29頁(PDF37頁)には,以下の記載があります。

(1) 健康保険の使用率について(問1)
   全体の健康保険の使用率は19.9%となっており、損害保険料率算出機構が公表している使用率(平成21年度で10.7%)に比べ、約2倍という結果であった。
   また、医療機関種別でみた場合、病院全体が23.6%、国公立病院が31.3%、その他病院が18.5%、診療所が10.8%という結果であり、病院における健康保険の使用率は診療所に比べて2倍以上であることが分かった。特に、国公立病院での使用率は際立って高い。
   入院、外来別に健康保険の使用率をみると、入院全体では58.1%という結果であり、入院について医療機関種別でみた場合、病院全体が58.9%、国公立病院が62.3%、その他病院が55.9%、診療所が43.1%と、入院での健康保険の使用率が非常に高いことが分かった。やはり、入院においては治療費が高額になることが予想されるために健康保険を使用する案件が多いと思われる。
   一方、外来全体では17.2%、医療機関種別でみると、病院全体が20.3%、国公立病院が27.8%、その他病院が15.4%、診療所が10.4%となっている。
   なお、健康保険の使用の申出があったが、医師等から健康保険を使用した場合のデメリット等について説明を受け、結果的に健康保険を使用しなかったケースが一定程度存在することが分かり、健康保険の使用を求められる事案は更に多いことも分かる。

第3 労災保険の診療費算定基準

1 労災保険の基準は,健康保険の診療報酬点数に準拠した点数部分と,労災保険独自の労災特掲料金からなります。

2(1)   健康保険の診療報酬点数に準拠した点数部分は,課税医療機関の場合,1点12円であり,非課税医療機関の場合,1点11.5円です。
(2)   薬剤等については健康保険と同様に1点10円です。

3 平成28年度及び平成29年度の場合,労災特掲料金の例は以下のとおりです。
① 初診料:3760円
② 再診料:1390円
③ 再診時療養指導管理料:920円
④ 入院基本料:
入院の日から起算して2週間以内の期間:健康保険点数の1.30倍
上記以降の期間:健康保険の点数の1.01倍
⑤ 四肢(鎖骨,肩甲骨及び股関節を含む。)の傷病に係る処置等の加算:
   原則として健康保険点数の1.5倍として算定できますし,手(手関節以下)及び手の指については,健康保険点数の2.0倍として算定できることがあります。

4(1) 労災保険の基準は,労災保険診療費算定基準(昭和51年1月13日付の労働省労働基準局長通達)で決まっています(厚生労働省HPの「労災診療費の改定について(平成28年度)」参照)。
(2) 労災保険診療費算定基準は原則として,健康保険の診療報酬点数に準拠していますから,偶数年に実施される診療報酬改定による影響を受けることとなります。

5 公益財団法人労災保険情報センター(略称は「RIC」)は,労災診療援護事業,労災診療補償保険事業等の,労災保険指定医療機関のための事業を行っています(「RICの紹介」参照)。

6(1)ア 昭和22年に労災保険法が制定されて以来,労災診療費は各地における慣行料金によって請求・支払が行われていました。
   昭和36年11月11日,当時の労働省労働基準局の大野雄二郎労災補償部長と武見太郎日本医師会長の申し合わせにより,「労災診療の適正な発展のためには、労災診療の健保診療に対する特殊性を科学的に明らかにし、その成果に立脚、即応して診療費を決める必要性があるがそれまでの暫定措置として、健保点数に準拠する」とされました(北海道医師会HPの「労災・自賠責保険の動き」参照)。
イ 昭和36年11月1日付の申し合せを掲載しています。
(2)   しかし,その後も健康保険準拠の基本的な考え方は変わることなく,大幅な見直しがないまま現在に至っています。

第4の1 自賠責保険診療費算定基準

1 自賠責保険診療費算定基準を適用する場合,薬剤等の料金については健康保険及び労災保険の1.2倍の金額とし,薬剤等以外の料金(例えば,①技術料,②金額で示される労災特掲料金(例えば,初診料,再診料及び入院基本料),③診断書料及び④明細書料です。)については労災保険の1.2倍の金額とします。

2(1) 自賠責保険診療費算定基準に基づく診療報酬は,健康保険の基準と比べて,技術料は1.44倍であり,薬剤等の料金は1.2倍の金額です。
   なお,診断書料及び明細書料については,健康保険の点数がありません。
(2) 薬剤等の料金が診療報酬全体に占める割合は通常,1割未満です。
   そのため,診療報酬の単価について健康保険の基準を1とした場合,自賠責保険の基準は1.44ぐらいとなります。

3 都道府県医師会によっては,自賠責保険診療費算定基準を採用するかどうかはそれぞれの医療機関に任されています。
   そのため,自賠責保険診療費算定基準は,「手上げ方式の日医基準」ともいわれます。

4(1) 自賠責保険の診療報酬明細書のJ9A1(入院)及びJ9A2(入院外)では,「技術」料が(イ)であり,「薬剤等」の料金が(ロ)であり,「10 診察」の中にある「初診,再診,指導管理及び救急医療管理加算」が(ハ)であり,「80 その他」が(ニ)であり,診断書料が(ホ)であり,明細書料が(ヘ)です。
   そして,請求額は,(A)イの点数×12円×1.2,(B)ロの点数×12円,(C)ハの金額×1.2,(D)ニ+ホ+ヘの合計額となっています。
(2) (A)及び(C)に1.2をかけるのに対し,(B)に1.2をかけないのは,前者が薬剤等以外の料金であるのに対し,後者が薬剤等だからです。
(3) 「自動車損害賠償責任保険・共済 診療報酬明細書・診療内容内訳書の様式改正について」(平成19年5月31日付の日本医師会常任理事の事務連絡)によれば,J9A1(入院)及びJ9A2(入院外)は,労災基準準拠用に作成したものであり,労災点数・料金に基づく算定に対応できるようになっているとのことです。

5 自賠責保険の診療報酬明細書についてもレセプトといわれることがあります。
自賠責保険診療報酬明細書1/2(入院)(J9A1)
自賠責保険診療報酬明細書2/2(入院)(J9A1)
自賠責保険診療報酬明細書1/2(入院外)(J9A2)
自賠責保険診療報酬明細書2/2(入院外)(J9A2)

第4の2 自賠責保険診療費算定基準に関する経緯

0 本記事ブロックの記載は,日本医師会労災・自賠責委員会の平成28年2月付の答申,及び損害保険料率算出機構HPの「自賠責保険 制度の推移」等を参照しています。

1 大正3年3月,東京海上保険株式会社(現在の東京海上日動火災保険株式会社)が自動車保険の販売を開始しました(東京海上日動HPの「旧東京海上の沿革」参照)。

2(1)   自動車の急激な普及に伴う交通事故の増加を受け,交通事故被害者の救済のため,昭和30年7月29日,自動車損害賠償保障法が公布されました。
(2)   昭和30年12月1日,自賠責保険の引受が開始し,昭和31年2月1日,自賠責保険の締結強制が実施されました。
(3) 昭和48年8月1日から強制保険と任意保険を一括し,任意保険会社が医療機関に医療費を支払うという一括払い制度が開始しました。

3(1) 自賠責保険は自由診療でありますところ,損害保険会社に対する診療費請求額が高額となりすぎたため,自賠責保険審議会は,昭和59年12月,自動車保険の収支改善等に関する答申が行われました。その中で一部の医療機関の医療費請求額が過大である事実を指摘され、適正化を求めて日本医師会・自動車保険料率算定会(現:損害保険料率算出機構)・日本損害保険協会の三者協議による、自動車保険診療費算定基準の早期設定の必要性が意見具申されました。
   これを受けて昭和60年から自賠責診療費算定基準(新基準)の設定に向けた三者協議会(医療協議会)が開始されることとなりました。
(2)   平成元年6月28日,日本医師会,日本損害保険協会及び自動車保険料率算定会(現在の損害保険料率算出機構)の三者協議の結果,自賠責保険診療費算定基準(いわゆる「新基準」)が制定されました。
  また,日本医師会長は,全国都道府県医師会長宛に,同日,「自賠責保険の診療費算定基準の設定について」という通知を出しましたところ,その趣旨は以下のとおりです。
① 自動車保険の診療費については、現行労災保険診療費算定基準に準じ、薬剤など「モノ」についてはその単価を12円とし、その他の技術料については、これに20%を加算した額を上限とする。
② ただし、これは個々の医療機関が現に請求し、支払を受けている診療費の基準を引き上げる趣旨のものではない。

4(1) 平成2年6月1日,栃木県の実施を皮切りに,新基準に賛同する地域から順次実施され,平成8年3月1日には33道府県の地区医師会が実施に至りました(大阪府の場合,平成5年10月1日)ものの,その後実施を予定する地域がなかったため,日本医師会では新基準普及推進の立場からその問題点を探り,解決を図るために,平成8・9年度日本医師会労災・自賠責委員会に対して諮問し,検討の結果、答申されました。
  しかし,その効果もなく,平成10年6月,再度,日本医師会長から,新基準策定から10年が経過したことを踏まえ,さらなる新基準の推進のために「自賠責保険診療費算定基準(新基準)の見直し」について諮問があり,新基準の問題点の改善等を含めた見直しと,今後のあり方について鋭意検討を重ね,その結果が平成11年12月に答申されました(北海道医師会HPの「労災・自賠責保険の動き」参照)。
   その作業と相まって,平成11年度に4地区(東京都,茨城県,香川県及び三重県)が実施したのを契機に,平成12年度には2地区(千葉県及び静岡県),平成13年度には5地区(愛媛県,神奈川県,群馬県,埼玉県及び沖縄県),平成15年4月1日には1地区(京都府),平成23年10月1日には1地区(岡山県)が実施しました(平成26年1月の「自賠責保険診療報酬基準案について」参照)。
(2)  平成26年1月時点で自賠責保険診療費算定基準について合意していない都道府県医師会は山梨県だけになっています。

5  日本医師会労災・自賠責委員会の平成28年2月付の答申27頁には,「新基準の医療機関単位の採用率については、全国平均で6割を超えているとの報告もあるが、都道府県により大きな差異があるのが現実である。」と書いてあります。

第5 純粋な自由診療の診療費算定基準

1   純粋な自由診療の診療費算定基準が適用される場合,健康保険の算定方法によって点数を計算し,1点の単価を医療機関が独自に決めて計算します。

2   この場合,1点の単価を20円としている医療機関が多いです。
1(1) 交通事故(検察審査会を含む。)及び債務整理の初回の面談相談は無料であり,相続情報公開請求等の面談相談は30分3000円(税込み)です。
   交通事故及び債務整理については,無料の電話相談もやっています。
(2) 相談予約の電話番号は「お問い合わせ」に載せています。
  
2 執務時間は原則として平日の午前10時から午後7時30分までですが,事前のご予約があれば,午後8時30分まで夜間相談可能です。
 
3 弁護士山中理司(大阪弁護士会所属)については,略歴及び取扱事件弁護士費用事件ご依頼までの流れ,「〒530-0047 大阪市北区西天満4丁目7番3号 冠山ビル2・3階」にある林弘法律事務所の地図を参照してください。